问：男66岁近耒每于走路或上楼等活动时感胸闷、心悸，室性早搏增加。无高血压、高血脂、糖尿病等慢性病。一次发作时心电图可见室性早搏增加，未见缺血性改变。请问，是否为冠心病？如何进一步检查？

王培举主任：本例虽无高血压、高血脂、糖尿病等经典冠心病危险因素，但其临床症状已具备了冠心心绞痛的特征，即胸闷与体力活动有关。心绞痛可表现为胸痛、胸闷、压榨感等千变万化的症状，但万变不离其宗的特点是与劳力有关，仅此即有90%以上的诊断把握。至于本例活动后早搏增加，不能作为诊断冠心病依据。冠心病的危险因素，除了经典的之外，目前已有200多条，例如腰围增大就被列为独立危险因素之一。

进一步诊断的步骤我认为可先做一个平板运动试验，如为阴性，而又无心绞痛症状，则基本除外冠心病；如平板运动试验结果为可疑或阳性则要进一步做同位素心肌灌注（ect）检查。即便本例平板运动试验阴性，因有较明确的劳力性胸闷，故也拟再做ect。检查结果如显示缺血范围大则进一步做冠状动脉造影，或置支架或进一步行冠脉搭桥手术。冠心病诊断一旦成立，内科的药物治疗也很重要。

为什么不采用先做冠脉ct呢？目前国际上很重视辐射问题，因为本例还要考虑进一步做同位素心肌灌注及冠脉造影的可能，其迭加的辐射量太大。另一方面冠脉ct阳性预测值较低，它受心率、心律、呼吸、钙化等因素干扰，而产生伪影，但它的阴性预测价值却很高。反过耒，假如预测本例冠心病的可能性不大的话，则可优先考虑做冠脉ct。

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